ステップ1 入力

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氏名(漢字)
必須
例)山田
姓:
例)太郎
名:全角
氏名(フリガナ)
必須
例)ヤマダ
姓:
例)タロウ
名:全角カタカナ
生年月日
必須
性別
必須
電話番号 (携帯電話)
必須
例)09022222222 ※ハイフンなし
半角数字
郵便番号
必須
1000001※7桁の数字
住所(都道府県)
必須
例)東京都
住所(市区郡)
必須
千代田区
住所(町名)
必須
丸の内
住所(丁目・番地)
2-1-1
住所(マンション名等)
明治安田生命ビル
メールアドレス
必須
担当者コード
担当者メールアドレス
クーポンURL
結果コード
ご関心のある情報を1つお選びください
年齢判定
Q1.ご自身の趣味や興味のあるものについて教えてください(複数回答可)
必須
スポーツ系(サッカー、バスケット、ゴルフ、eスポーツ等)
アウトドア系(キャンプ、旅行、散歩等)
創作系(アート、動画、写真、料理等)
鑑賞系(スポーツ、映画、動画、音楽、マンガ等)
その他 ※Q2に入力してください
Q2.Q1で「その他」を選択された場合は入力してください
Q3.Q1でチェックいただいた項目について、具体的にご自身が実施していること、これから取組みたいことについて、教えてください
必須
(例)スポーツ系と回答の場合:週1回社会人サッカーに参加、Jリーグ観戦
Q4.今ご自身が心配なこと・気になることについて教えてください(複数回答可)
必須
健康
子育て
親の介護
老後の生活
社会保障制度
その他 ※Q5に入力してください
Q5.Q4で「その他」を選択した場合は入力してください
Q6.2年以内に健康診断は受診しましたか?
必須
受診した(会社)
受診した(行政)
受診した(その他)
受診していない
Q7.現在、どのような保障をご準備されていますか?(複数回答可)
必須
医療保障
がん保障
循環器病保障
がん・循環器病以外の重い病気に対する保障
障がい・就業不能保障
死亡保障
将来への貯蓄(積立)
将来への貯蓄(一時払)
加入していない
Q8.保険の担当者のフォローはありますか?
必須
3ヵ月に1回以上
半年に1回以上
1年に1回以上
ほとんどない
加入していない
Q9.仕事において重視することは何ですか?(複数回答可) 
必須
業界
仕事内容
勤務地
給与
通勤時間
勤務時間・曜日
雇用形態
残業時間
福利厚生
会社の安定性
研修制度
人間関係
その他 ※Q10に入力してください
Q10.Q9で「その他」を選択した場合は入力してください
LINE ID
ご家族構成(同居家族の人数(含む本人・ペット))
ご家族構成(うちお子さまの人数)
ご家族構成(うちペット数)
ペットの種類


その他
同居のご家族のお名前(配偶者)
同居のご家族のフリガナ(配偶者)
※姓名間はスペースなしで入力ください
同居のご家族の性別(配偶者)


回答しない
同居のご家族の生年月日(配偶者)
西暦からご入力ください
同居のご家族のお名前(お子さま①)
同居のご家族のフリガナ(お子さま①)
※姓名間はスペースなしで入力ください
同居のご家族の性別(お子さま①)


回答しない
同居のご家族の生年月日(お子さま①)
西暦からご入力ください
同居のご家族のお名前(お子さま②)
同居のご家族のフリガナ(お子さま②)
※姓名間はスペースなしで入力ください
同居のご家族の性別(お子さま②)


回答しない
同居のご家族の生年月日(お子さま②)
西暦からご入力ください
同居のご家族のお名前(お子さま③)
同居のご家族のフリガナ(お子さま③)
※姓名間はスペースなしで入力ください
同居のご家族の性別(お子さま③)


回答しない
同居のご家族の生年月日(お子さま③)
西暦からご入力ください
他 同居の方のお名前
他 同居の方のフリガナ
※姓名間はスペースなしで入力ください
他 同居の方の性別


回答しない
他 同居の方の生年月日
西暦からご入力ください

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