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ひな形キャンペーンタイトル

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氏名(漢字)
必須
例)山田
姓:
例)太郎
名:全角
氏名(フリガナ)
必須
例)ヤマダ
姓:
例)タロウ
名:全角カタカナ
生年月日
必須
性別
必須
電話番号 (携帯電話)
必須
例)09022222222 ※ハイフンなし
半角数字
郵便番号
必須
1000001※7桁の数字
住所(都道府県)
必須
例)東京都
住所(市区郡)
必須
千代田区
住所(町名)
必須
丸の内
住所(丁目・番地)
2-1-1
住所(マンション名等)
明治安田生命ビル
メールアドレス
必須
担当者コード
担当者メールアドレス
クーポンURL
結果コード
ご関心のある情報を1つお選びください
年齢判定
生年月日
※半角数字にて生年月日をご入力ください。(例)1990年1月1日の場合は19900101
本キャンペーンのような企画があったら際には、また参加したいですか?
必須
ぜひ参加したい
参加したい
参加したくない
本キャンペーンで特に面白かった点はなんですか?
必須
抽選で素敵な景品が当たる
ココロ×カラダ おつかレベル診断ができる
その他
前設問で『その他』を選択した場合のみ入力ください
本キャンペーンを何で知りましたか?
必須
Webの広告
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明治安田生命の営業職員からの案内(LINEやご案内チラシ)
当社ホームページ
その他
前設問で『その他』を選択した場合のみ入力ください
いまのご自身のお仕事に満足されていますか?
必須
満足している
満足していない
その他
前設問で『その他』を選択した場合のみ、理由をお聞かせください
【ご希望の景品を1つお選びください】
必須
フィールドチャンプ 26インチ折りたたみ自転車(20名様)
パナソニックスチーマー ナノケア コンパクト(ゴールド調) EH-SA3B-N(30名様)
スマートR スマートウォッチSMART R NY07BK(100名様)
ドクターエアー3Dアイマジック EM-03 WH(200名様)
明治安田生命オリジナル ルルルン フェイスマスク(7枚入り)(10,000名)

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