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健康増進キャンペーン

以下のアンケート項目にご回答後、
「入力内容を確認」ボタンをクリックしてください。
※ご応募はおひとりさま1回限りとさせていただきます

*

は必須入力項目です。

Q

将来の健康面で、特に備えておきたいリスクはどれですか？（複数回答可）

*

がん
心臓・血管の病気
認知症・介護
メンタル不調
特になし
その他（自由記述）

Q

現在加入している生命保険について、加入時期（直近で見直した時期）を教えてください

*

1年未満
1~3年未満
3年以上前
覚えていない
加入なし

Q

どのような目的で資産形成をしていますか？（複数回答可）

*

老後資金
子育て・教育資金
住宅の購入費用
親の介護費用
旅行・趣味
今はしていない
その他（自由記述）

Q

興味・関心のある項目をチェックしてください（複数回答可）

*

現在加入している保険の見直し
医療・がん・介護に関するリスクについて
資産運用について
社会保障制度や税金について
スポーツ（Jリーグ・ゴルフ等）について
その他（自由記述）

Q

2nd Chance希望賞品

*

A賞 サイエンス ウルトラファインミストミラブルEx
B賞 緊急防災21点セット
※ご希望の賞品が当たるとは限りません

お名前

*

例：若葉（姓）
全角
例：太郎（名）
全角

お名前（フリガナ）

*

例：ワカバ（セイ）
全角カナ
例：タロウ（メイ）
全角カナ

性別

*

生年月日（西暦）

*

年
月
日

電話番号（携帯電話）

*

例：09012345678
半角数字（ハイフンなし）

郵便番号

*

例：1234567

半角数字7桁（ハイフンなし）


郵便番号がわからない方はこちら

都道府県

*

市区郡

*

千代田区
全角

町名

丸の内
全角

丁目・番地

2-1-1
半角：丁目・番地は数字、-（ハイフン）で入力

建物名・部屋番号

例：ＭＹビル
全角30文字以内

企業名

*

例） 山田株式会社
全角

部署名

*

例） 営業部

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キ2603369業務