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例：ワカバ（セイ）
全角カナ
例：タロウ（メイ）
全角カナ

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年
西暦
月
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例：09012345678
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※正式名称でご記入ください

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事業所・支店名

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Q

健康測定会参加日

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※●●●●/●●/●●の形式でご記入ください（半角）
（例：2027年2月3日なら2027/2/3）

Q

ご希望の賞品を1つご選択ください

*

※ご希望の賞品が当選するとは限りません

Q

現在ご準備されている貯蓄を教えてください

*

預貯金NISA
外貨預金iDeCo
個人年金保険国内債券　
外貨建個人年金保険外国債券
国内株式なし
外国株式その他
※複数回答可

Q

「その他」とお答えいただいた方に質問です。現在ご準備されている貯蓄を教えてください

Q

毎月の積立額はおいくらくらいですか？

*

Q

(万一の保障は)どちらの生命保険会社にご加入ですか？

*

明治安田
日本生命
第一生命
かんぽ生命
その他
未加入
※複数回答可

Q

「その他」とお答えいただいた方に質問です。どちらの生命保険会社にご加入ですか？

Q

関心のある「貯蓄」「保障」について教えてください

*

貯蓄（毎月の積立）　
貯蓄（まとまった資産の運用）　
病気・ケガへの備え　
重い病気への備え（がん・循環器病）　
就業不能への備え　
万一への備え　
関心なし
※複数回答可

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