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健康増進キャンペーン

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Q

平日の生活で、最も改善したいと感じている習慣はどれですか？（複数回答可）

*

運動不足
睡眠不足
食生活の偏り
飲酒・喫煙
ストレス
長時間の座りっぱなし
特になし

Q

前回の健康診断の結果を受けて、行動を変えたことはありますか？（複数回答可）

*

食事を見直した
運動を始めた・増やした
医療機関に相談した
体重・血圧などを記録している
特に変えていない
健康診断を受けていない

Q

ご家族の健康について、気になっていることはありますか？（複数回答可）

*

親の介護・認知症
配偶者様の健康
お子さまの健康・けが
家族の生活習慣
特になし
その他

Q

健康づくりとお金の備えについて、確認してみたいことはありますか？（複数回答可）

*

医療費への備え
働けない期間の収入への備え
介護費用への備え
老後の健康・生活資金
加入中の保障内容
特になし

Q

2nd Chance希望賞品

*

A賞 Panasonic ヘアードライヤーナノケア EH-NA9M-H
B賞 Toffy コンパクトフードスチーマー
※ご希望の賞品が当たるとは限りません

お名前

*

例：若葉（姓）
全角
例：太郎（名）
全角

お名前（フリガナ）

*

例：ワカバ（セイ）
全角カナ
例：タロウ（メイ）
全角カナ

性別

*

生年月日（西暦）

*

年
月
日

電話番号（携帯電話）

*

例：09012345678
半角数字（ハイフンなし）

郵便番号

*

例：1234567

半角数字7桁（ハイフンなし）


郵便番号がわからない方はこちら

都道府県

*

市区郡

*

千代田区
全角

町名

丸の内
全角

丁目・番地

2-1-1
半角：丁目・番地は数字、-（ハイフン）で入力

建物名・部屋番号

例：ＭＹビル
全角30文字以内

企業名

*

例） 山田株式会社
全角

部署名

*

例） 営業部

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上記を確認のうえチェック

キ2601723業務