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Q

現在のライフステージに最も近いものはどれですか？（複数選択可）

*

独身
夫婦のみ（扶養家族なし）
子育て・教育費がかかっている
住宅ローンなど大きな生活責任がある
子どもが独立し、生活責任が軽くなった
定年退職前後・セカンドライフ
その他

Q

現在加入している生命保険（保障性商品）等を教えてください（複数回答可）

*

更新型
終身型
わからない
加入していない

Q

「更新型」を選択した方は、現在加入している生命保険会社名を教えてください

全角

Q

「終身型」を選択した方は、現在加入している生命保険会社名を教えてください

全角

Q

上記の生命保険（保障性商品）等は、どのような目的で加入しましたか？

万一の保障
病気・ケガの保障
重い病気の保障
就業不能の保障
介護の保障

Q

ご加入時期（直近で見直した時期）について、教えてください

*

1年未満
1～3年未満
3年以上前
覚えていない
加入なし

Q

興味・関心のある項目をチェックしてください（複数回答可）

*

現在加入している保険の見直し
医療・がん・介護に関するリスクについて
資産運用について
社会保障制度や税金について
当社無料サービスについて
その他

Q

2nd Chance希望賞品

*

A賞
B賞
※ご希望の賞品が当たるとは限りません

お名前

*

例：若葉（姓）
全角
例：太郎（名）
全角

お名前（フリガナ）

*

例：ワカバ（セイ）
全角カナ
例：タロウ（メイ）
全角カナ

性別

*

生年月日（西暦）

*

年
月
日

電話番号（携帯電話）

*

例：09012345678
半角数字（ハイフンなし）

内線番号

半角数字（ハイフンなし）

郵便番号

*

例：1234567

半角数字7桁（ハイフンなし）


郵便番号がわからない方はこちら

都道府県

*

市区郡

*

千代田区
全角

町名

丸の内
全角

丁目・番地

2-1-1
半角：丁目・番地は数字、-（ハイフン）で入力

建物名・部屋番号

例：ＭＹビル
全角30文字以内

陸上:駐屯地名　海上:部隊等名　航空:基地等名

全角

陸上:所属部隊等名　海上:所属部署等名　航空:所属部隊等名

全角

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上記を確認のうえチェック

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